講座・イベント名:
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   7/5まで先行抽選申込を受け付けます。
   7/8以降は一般申込で先着順となります(満員の場合はキャンセル待ち)。


参加申込
※複数回参加ご希望の方は、下段の通信欄に希望回をご入力ください。
氏名    入力例:山田 太郎
ふりがな    入力例:やまだ たろう
性別
所属  ※無い方は空欄
生年月日 西暦      ※半角 入力例:2011年12月13日
電話番号 ※いずれか片方は必ず入力してください。
自宅:  ※半角 入力例:0267-24-0825
携帯:  ※半角 入力例:090-1234-5678
住所  ※半角 入力例:384-0071
都道府県 
市区郡  
町名・番地
 
メール
 ※半角 / 入力例:example@example.ne.jp
 ※ドメイン指定をしている場合は、momofukucenter.jpを許可してください。
緊急連絡先名
 ※続柄を合わせてご記入ください。
緊急連絡先電話番号
 ※イベント当日、万が一ご本人に事故等起きた場合の連絡先をご記入ください。
通信欄 ※同伴者がいる方は同伴者の氏名・性別・生年月日をご記入ください
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