子どもクライミング教室 子どもの回 参加お申し込み

以下の内容で送信いたします。(まだ送信は完了していません。)
ご入力いただいた内容を確認いただき「送信」ボタンを押してください。

※の付いている項目は必ず記入してください


希望回









参加されるお子様(1人目)

お名前
 

ふりがな
 

性別


生年月日
西暦

参加されるお子様(2人目)

お名前
 

ふりがな
 

性別


生年月日
西暦

※3人目以降のお子様は、通信欄に氏名・ふりがな・性別・生年月日をご記入ください。

保護者の方

お名前
 

住所
-

電話番号
※いずれか片方は必ず入力してください。
自宅: - - ※半角
携帯: - - ※半角

E-MAIL
※半角 / 入力例:example@momofukucenter.jp

通信欄

安藤百福記念 アウトドア アクティビティセンター(略称:安藤百福センター)
〒384-0071 長野県小諸市大久保1100番
TEL:0267-24-0825 FAX:0267-24-0918
受付時間 9:00〜17:00(臨時休館日を除く)

ページのトップへ