子どもクライミング教室 親子の回　参加お申し込み

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希望回

※




参加されるお子様（1人目）

お名前※
姓 　名

ふりがな※
姓 　名

性別※


生年月日※
西暦 年 月 日

参加されるお子様（2人目）

参加されるお名前
姓 　名

ふりがな
姓 　名

性別


生年月日
西暦 年 月 日

※3人目以降のお子様は、通信欄に氏名・ふりがな・性別・生年月日をご記入ください。

参加される保護者（1人目）

お名前※
姓 　名

ふりがな※
姓 　名

性別※


生年月日※
西暦 年 月 日

参加される保護者（2人目）

お名前
姓 　名

ふりがな
姓 　名

性別


生年月日
西暦 年 月 日
住所※
〒 -

電話番号※
※いずれか片方は必ず入力してください。
自宅： - - ※半角
携帯： - - ※半角

E-MAIL※
※半角 / 入力例：example@momofukucenter.jp

事務局への通信欄

安藤百福記念 アウトドア アクティビティセンター（略称：安藤百福センター）
〒384-0071　長野県小諸市大久保1100番
TEL：0267-24-0825　FAX：0267-24-0918
受付時間 9:00〜17:00（臨時休館日を除く）

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